Escoliose

Ângulo de Cobb (Método de Lippman-Cobb) e Índice de Risser na avaliação da Escoliose

A escoliose idiopática é a deformidade mais comum da coluna vertebral. Pode ser definida como a curvatura lateral da coluna que ocorre em crianças por volta de 10 anos ou adolescentes previamente saudáveis e para qual ainda não há etiologia definida. Nestas crianças não há evidencia de alterações neurológicas e/ou distúrbios musculares e nas radiografias não são observados anormalidades vertebrais como aquelas observadas nas escolioses congênitas, como barras ou hemivertebras.  Devido a uma rotação no próprio eixo, a deformidade se apresenta tanto no plano frontal quanto no lateral.

Como Detectar a Escoliose?

A – Sinais e Sintomas: Nos estágios iniciais, os sinais e sintomas da escoliose são pouco exuberantes e requerem um examinador atencioso. A dor normalmente não é relatada em uma criança com escoliose e quando isso ocorrer, devemos realizar uma investigação mais profunda para a procura de alguma outra etiologia para deformidade.

B – Testes:

Teste de Inclinação Anterior (Teste de Adams)

Este teste tem por objetivo a busca por um sinal físico de rotação vertebral fixa (estruturada) da coluna vertebral (gibosidade).

A criança curva-se anteriormente com os braços para frente, palmas viradas uma para a outra e com os pés juntos. Uma visão tangencial do dorso facilita a visualização da gibosidade costal ou da saliência da silhueta dos músculos lombares.

Uma diferença na altura entre o gradil costal direito e esquerdo é sugestivo de escoliose e merece melhore investigação.

Um teste de curvatura para frente positivo em uma menina com uma curvatura torácica vertebral.  Curvaturas torácicas são mais bem detectadas com o examinador posicionado diretamente atrás da criança.  Já na curva lombar, a forma mais fácil de visualização é pela frente.

Medida da Curvatura (Ângulo de Cobb):

O Raio-x panorâmico de coluna nas incidências de frente e lateral deve ser solicitado quando encontrarmos alterações no exame físico, sugestivas da presença de escoliose. 

O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva.  Em seguida,  traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.

Podemos diferenciar uma curvatura do eixo (“falsa” escoliose) de uma escoliose “verdadeira” avaliando-se o corpo vertebral, pois este gira para o lado convexo e o processo espinhoso para o lado côncavo.  As costelas acompanham a rotação vertebral, girando para trás e para cima no lado convexo, e para frente no lado côncavo.  Devem ser consideradas como escolioses “verdadeiras” curvas maiores que 10º Cobb.

A inclinação lateral corrige uma curvatura funcional, mas não altera a curvatura estrutural, exceto em pacientes muito jovens, com escoliose mínima, recente e flexível.

O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948.

Dr. John Robert Cobb

Classificação:

A área da coluna vertebral, na qual a curvatura lateral estruturada ocorre, é definida como curva primária se houver duas curvas estruturadas então é dito que há uma dupla curva primária. Acima e abaixo da curva primária se formam as chamadas curvas compensatórias. Normalmente estas curvas são mais móveis e podem em alguns casos, como será discutido adiante, serem corrigidas com a correção da curva primária

A escoliose pode ser classificada de duas maneiras: I. Quanto à etiologia e II. Quanto à angulação.

I. Quanto à etiologia: pode ser idiopática (sem causa conhecida), Neuromuscular (ex. paralisia cerebral, poliomielite) e congênita. Podem ser ainda não-estruturadas, estruturadas temporiariamente e estruturadas:

·         Escolioses não-estruturadas:

a. Escolioses posturais: frequentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito.

b. Escolioses secundárias e dismetria: a diferença de longitude dos membros inferiores leva a uma obliquidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. Da mesma forma pode corrigir o comprimento da perna (sem cirurgia) caso encontre quem o saiba fazer.

·         Escoliose estruturada temporariamente:

c. Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva

d. Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico

e. Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou bem abscessos perinefrítico.

·         Escoliose estruturada:

f. Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais frequente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos:

i. Infantil – antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus;

ii. Juvenil - desde os três até os 10 anos;

iii. Adolescente - desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa.

g. Escoliose congênita: provavelmente não é hereditária, se não o resultado de uma alteração ocorrida no período embrionário – tipos:

i. Defeito de forma vertebral;

ii. Vértebra em cunha;

iii. Hemivertébra;

iv. Defeito de segmento vertebral;

v. Unilateral (barra);

vi. Bilateral (bloco vertebral);

vii. Funções costais congênitas;

viii. Complexas.

II. Quanto à angulação: Relacionando o grau da angulação da escoliose e o tratamento correspondente, temos:

·         0 a 10 graus: não há necessidade de tratamento fisioterápico;

·         10 a 20 graus: há necessidade de tratamento fisioterápico;

·         20 a 30 graus: tratamento fisioterápico e uso de colete ortopédico ou de Milwakee;

·         30 a 40 graus: uso do colete ortopédico ou Milwakee;

·         40 a 50 graus: somente tratamento cirúrgico;

Colete ortopédico ou Milwakee

Tratamento cirúrgico

Mensuração do ângulo de Cobb:

O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.

#1 - Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.

#2 - Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais inclinada em relação ao plano horizontal.

#3 - Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS

#4 - Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI

#5 - Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.

Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.

A figura abaixo mostra uma escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.

Potencial de Crescimento Ósseo (Sinal de Risser):

O sinal de Risser é frequentemente utilizado como critério para avaliação do potencial de crescimento ósseo por sua fácil aplicação e comprovação da boa correlação com a maturidade óssea.  Nele é avaliado o aparecimento da apófise de crescimento da crista ilíaca posterior, que sempre aparece de lateral para medial.

Nos estágios 1, 2 e 3 considera-se o paciente com maturidade esquelética, e nos estágios 4 e 5, com baixo potencial de crescimento.

Risser 0: sem apófise
Risser 1: 25%
Risser 2: 50%
Risser 3: 75%
Risser 4: 100%
Risser 5: Fusão da apófise à asa do ilíaco

Obs: Menarca e caracteres sexuais secundários também devem ser considerados na avaliação do potencial de crescimento.

Translucência Nucal

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

Sem sombra de dúvidas, a Obstetrícia foi a especialidade médica que mais obteve benefícios com a ultrassonografia. Um bom exemplo disso é a pesquisa da translucência nucal, que consiste na pesquisa de acúmulo excessivo de líquido na nuca fetal, achado que pode estar relacionado a anomalias cromossômicas, malformações fetais e síndromes genéticas.

No passado, o único parâmetro para atribuir risco para a incidência da síndrome de Down era a idade materna superior a 35 anos. Entretanto apenas cerca de 30% dos fetos com Síndrome de Down nascem de mulheres com mais de 35 anos.

O acúmulo de fluido nucal no primeiro trimestre foi primeiramente descrito por um estudo caso - controle de Szabó & Gellen, que observaram acúmulo superior a 3 mm em todos os fetos com trissomia do cromossomo 21 (sete casos) e em apenas um feto, de um total de 105, com cariótipo normal. Isso proporcionou um avanço do conhecimento no aconselhamento do casal sobre os riscos de anomalias cromossômicas, determinando consideráveis mudanças no diagnóstico pré-natal de primeiro trimestre.

Os mecanismos fisiopatológicos que explicam esse marcador ultrassonográfico transitório ainda não estão bem estabelecidos. Alguns eventos que ocorrem nessa época da gestação poderiam eventualmente esclarecer o acúmulo transitório de líquido na região da nuca do feto, que é atribuído a alterações da drenagem linfática fetal e/ou, particularmente, a distúrbio hemodinâmico do feto devido à insuficiência cardíaca fetal.

A medida da translucência nucal deve ser realizada quando o feto tem entre 45 e 84 mm de comprimento, medindo da cabeça à nádega. Isto corresponde a cerca de 11 a 14 semanas de gestação contadas a partir do primeiro dia da última menstruação. Por questão de experiência própria, sugiro às pacientes que atendo que realizem o exame entre 12 e 13 semanas, pois isso diminui o risco de impossibilidade de estudo devido aos dois extremos da pesquisa. Particularmente, quando realizo o primeiro exame para diagnóstico da gravidez, contraindico o exame próximo à data máxima de 13 semanas e 6 dias, pois qualquer imprevisto na vida particular da paciente que a impossibilite de comparecer ao exame poderá fazer com que se perca a oportunidade da pesquisa.

Consideramos um risco aumentado quando o resultado é igual ou superior a 2,5 mm. Aceita-se que a translucência nucal tenha uma sensibilidade de cerca de 80 a 90%. Isto significa que 80 a 90% dos fetos com a Síndrome de Down serão classificados como “alto risco”. Portanto cerca de 10 a 20% dos fetos com a Síndrome de Down tem medida de translucência nucal normal.

Translucência Nucal normal

Translucência Nucal aumentada

Cabe mais uma vez salientar que a medida da translucência nucal não é um teste do tipo positivo/negativo, ela apenas define qual grupo tem alto ou baixo risco. Ou seja, uma translucência nucal aumentada não fecha  diagnóstico de síndrome de Down ou de qualquer outra síndrome, ela apenas demonstra risco aumentado para isso. Da mesma forma que uma translucência nucal alterada não exclui a possibilidade de Down, ela apenas verifica que o risco é baixo.

Fontes:

http://www.fetalmed.net/o-que-e-translucencia-nucal/

http://www.fetalmedicine.com/ultrasound-scans/cervical-scan

https://pt.wikipedia.org/wiki/Transluc%C3%AAncia_nucal

Descomplicando o BI-RADS®

Quase diariamente sou interrogado pelas minhas clientes o que significa esse BI-RADS®. 

BI-RADS® é um acrônimo para Breast Imaging Reporting and Data System (Sistema de Laudos e Registro de Dados de Imagem da Mama) e consiste em uma classificação internacional na avaliação das mamas. Inicialmente foi criado para a mamografia, mas hoje o BI-RADS® aplica-se para a ultrassonografia e para a ressonância magnética. Tem por finalidade padronizar a avaliação trazendo maior confiabilidade.

O BI-RADS® apresenta 7 categorias (de 0 a 6), mas uma confusão comum entre as clientes é achar que se trata de um processo evolutivo: passa de BI-RADS® 1 para BI-RADS®2 e assim por diante. Na verdade, aumento de categoria é bem menos comum que a redução.

Resumindo a classificação de BI-RADS®:

Categoria 0 – Existe algo na mama que o método não consegue fornecer informações sobre sua benignidade ou malignidade. Desta forma a conduta é realizar outro método para tentar elucidar o caso

Categoria 1 – Mamas normais, sem nenhum achado. Nenhum cuidado em especial.

Categoria 2 – existe algum achado, mas este é certamente benigno. Nenhum controle em especial.

Categoria 3 – existe algum achado que provavelmente é benigno (mais de 98% de chance), mas ainda não há tempo hábil para classifica-lo como benigno. Desta forma está indicado controles em 6, 12 e 24 meses. 

Categoria 4 – existe uma lesão que apresenta critérios de malignidade, mas não todos, sendo considerada suspeita. O risco de malignidade é de mais de 80%. Está indicada biópsia (Core Biopsy ou Mamotomia).

Categoria 5 – lesão com alto risco de malignidade (95%). A biópsia é obrigatória.

Categoria 6 – aplica-se a acompanhamento de pacientes que já apresentaram diagnóstico positivo para câncer e estão em tratamento.

Como disse anteriormente, a classificação não indica um processo evolutivo. A Categoria 3 é a mais complexa de todas, pois depende da história clínica. Um achado que foi classificado como 3 (provavelmente benigno) deve ser avaliado com base em exames anteriores e acompanhado durante 2 anos. Se permanecer estável cai para Categoria 2, se variar (aumentando, alterando seus contornos ou apresentar microcalcificações) pode ir para Categoria 4 ou 5, dependendo dos achados. A Categoria 3 é a mais complexa pois sem exames anteriores uma lesão pode se manter nessa categoria indefinidamente, o que é um erro conceitual. Por conceito, uma lesão só poderia ser considerada como 3 por no máximo 2 anos. Depois deste prazo, ou ela cai para BI-RADS® 2 ou sobe para 4.

Alguns fatores são determinantes para uma categorização acertada: a comparação com exames anteriores, comparação com o exame que possa ter gerado o atual estudo (por exemplo, uma ultrassonografia solicitada por causa de um achado à mamografia), história clínica e exame físico (palpação e ectoscopia).

Costumo sempre informar as pacientes para levar o último exame que elas dispõem quando forem realizar nova avaliação, pois isto aumenta a sensibilidade do método na detecção de lesões. Aconselho a guardarem todos os exames que realizou e que, na impossibilidade disto, guarde pelo menos o último exame para comparação futura.

Existe mais um problema quando a paciente não leva um exame prévio, uma lesão que já havia sido categorizada como 2 (benigna) pode acabar sendo categorizada como 3 por causa da falta de um histórico de benignidade, ou como zero, que implica em necessidade de outro método e também gerar uma ansiedade desnecessária. Na pior das hipóteses, pode ser classificada como 4ª (uma subdivisão da Categoria 4) que indicará a necessidade de uma biópsia conforme disse anteriormente que, neste caso específico, será totalmente desnecessário pois a lesão já havia sido comprovadamente classificada como benigna.

Evite ansiedade. Quando pegar seu resultado de exame da mama leve ao seu médico ou médica para que a conduta correta seja estabelecida. Nem toda alteração é maligna, por isso não há motivo para alarde. 

Faça seus exames de rotina e leve sempre os anteriores para comparação ou correlação. A prevenção sempre foi, continua sendo e sempre será o melhor remédio.

Leandro Lemos