Escoliose

Ângulo de Cobb (Método de Lippman-Cobb) e Índice de Risser na avaliação da Escoliose

A escoliose idiopática é a deformidade mais comum da coluna vertebral. Pode ser definida como a curvatura lateral da coluna que ocorre em crianças por volta de 10 anos ou adolescentes previamente saudáveis e para qual ainda não há etiologia definida. Nestas crianças não há evidencia de alterações neurológicas e/ou distúrbios musculares e nas radiografias não são observados anormalidades vertebrais como aquelas observadas nas escolioses congênitas, como barras ou hemivertebras.  Devido a uma rotação no próprio eixo, a deformidade se apresenta tanto no plano frontal quanto no lateral.

Como Detectar a Escoliose?

A – Sinais e Sintomas: Nos estágios iniciais, os sinais e sintomas da escoliose são pouco exuberantes e requerem um examinador atencioso. A dor normalmente não é relatada em uma criança com escoliose e quando isso ocorrer, devemos realizar uma investigação mais profunda para a procura de alguma outra etiologia para deformidade.

B – Testes:

Teste de Inclinação Anterior (Teste de Adams)

Este teste tem por objetivo a busca por um sinal físico de rotação vertebral fixa (estruturada) da coluna vertebral (gibosidade).

A criança curva-se anteriormente com os braços para frente, palmas viradas uma para a outra e com os pés juntos. Uma visão tangencial do dorso facilita a visualização da gibosidade costal ou da saliência da silhueta dos músculos lombares.

Uma diferença na altura entre o gradil costal direito e esquerdo é sugestivo de escoliose e merece melhore investigação.

Um teste de curvatura para frente positivo em uma menina com uma curvatura torácica vertebral.  Curvaturas torácicas são mais bem detectadas com o examinador posicionado diretamente atrás da criança.  Já na curva lombar, a forma mais fácil de visualização é pela frente.

Medida da Curvatura (Ângulo de Cobb):

O Raio-x panorâmico de coluna nas incidências de frente e lateral deve ser solicitado quando encontrarmos alterações no exame físico, sugestivas da presença de escoliose. 

O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva.  Em seguida,  traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.

Podemos diferenciar uma curvatura do eixo (“falsa” escoliose) de uma escoliose “verdadeira” avaliando-se o corpo vertebral, pois este gira para o lado convexo e o processo espinhoso para o lado côncavo.  As costelas acompanham a rotação vertebral, girando para trás e para cima no lado convexo, e para frente no lado côncavo.  Devem ser consideradas como escolioses “verdadeiras” curvas maiores que 10º Cobb.

A inclinação lateral corrige uma curvatura funcional, mas não altera a curvatura estrutural, exceto em pacientes muito jovens, com escoliose mínima, recente e flexível.

O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948.

Dr. John Robert Cobb

Classificação:

A área da coluna vertebral, na qual a curvatura lateral estruturada ocorre, é definida como curva primária se houver duas curvas estruturadas então é dito que há uma dupla curva primária. Acima e abaixo da curva primária se formam as chamadas curvas compensatórias. Normalmente estas curvas são mais móveis e podem em alguns casos, como será discutido adiante, serem corrigidas com a correção da curva primária

A escoliose pode ser classificada de duas maneiras: I. Quanto à etiologia e II. Quanto à angulação.

I. Quanto à etiologia: pode ser idiopática (sem causa conhecida), Neuromuscular (ex. paralisia cerebral, poliomielite) e congênita. Podem ser ainda não-estruturadas, estruturadas temporiariamente e estruturadas:

·         Escolioses não-estruturadas:

a. Escolioses posturais: frequentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito.

b. Escolioses secundárias e dismetria: a diferença de longitude dos membros inferiores leva a uma obliquidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. Da mesma forma pode corrigir o comprimento da perna (sem cirurgia) caso encontre quem o saiba fazer.

·         Escoliose estruturada temporariamente:

c. Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva

d. Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico

e. Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou bem abscessos perinefrítico.

·         Escoliose estruturada:

f. Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais frequente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos:

i. Infantil – antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus;

ii. Juvenil - desde os três até os 10 anos;

iii. Adolescente - desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa.

g. Escoliose congênita: provavelmente não é hereditária, se não o resultado de uma alteração ocorrida no período embrionário – tipos:

i. Defeito de forma vertebral;

ii. Vértebra em cunha;

iii. Hemivertébra;

iv. Defeito de segmento vertebral;

v. Unilateral (barra);

vi. Bilateral (bloco vertebral);

vii. Funções costais congênitas;

viii. Complexas.

II. Quanto à angulação: Relacionando o grau da angulação da escoliose e o tratamento correspondente, temos:

·         0 a 10 graus: não há necessidade de tratamento fisioterápico;

·         10 a 20 graus: há necessidade de tratamento fisioterápico;

·         20 a 30 graus: tratamento fisioterápico e uso de colete ortopédico ou de Milwakee;

·         30 a 40 graus: uso do colete ortopédico ou Milwakee;

·         40 a 50 graus: somente tratamento cirúrgico;

Colete ortopédico ou Milwakee

Tratamento cirúrgico

Mensuração do ângulo de Cobb:

O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.

#1 - Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.

#2 - Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais inclinada em relação ao plano horizontal.

#3 - Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS

#4 - Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI

#5 - Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.

Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.

A figura abaixo mostra uma escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.

Potencial de Crescimento Ósseo (Sinal de Risser):

O sinal de Risser é frequentemente utilizado como critério para avaliação do potencial de crescimento ósseo por sua fácil aplicação e comprovação da boa correlação com a maturidade óssea.  Nele é avaliado o aparecimento da apófise de crescimento da crista ilíaca posterior, que sempre aparece de lateral para medial.

Nos estágios 1, 2 e 3 considera-se o paciente com maturidade esquelética, e nos estágios 4 e 5, com baixo potencial de crescimento.

Risser 0: sem apófise
Risser 1: 25%
Risser 2: 50%
Risser 3: 75%
Risser 4: 100%
Risser 5: Fusão da apófise à asa do ilíaco

Obs: Menarca e caracteres sexuais secundários também devem ser considerados na avaliação do potencial de crescimento.