Espessura Médio-Intimal (EMI)

 Espessura Médio-Intimal

A caracterização ultrassonográfica da EMI deve ser realizada com o vaso sanguíneo em corte longitudinal, as paredes bem alinhadas, de maneira que se forme um padrão de dupla linha com definição das interfaces luz-íntima e média-adventícia.
A distância entre as duas interfaces acústicas é considerada a medida da EMI.
O protocolo recomendado para a medida da EMI é semelhante ao descrito do estudo ELSA-Brasil, segundo o qual se realiza a medida da EMI de maneira automática na parede posterior das carótidas comuns à direita e à esquerda: no mínimo 1 cm proximalmente ao divisor de fluxo – referido como bifurcação. Recomenda-se imagem fundamental ao modo bidimensional, sem utilização do zoom, preferencialmente com frequências do transdutor maior que 7 MHz, sendo essa imagem analisada no eixo longitudinal, onde o segmento arterial é mais perpendicular ao feixe de ultrassom, com ajuste adequado do ganho e profundidade entre 3,0 e 4,0 cm. As imagens carotídeas devem ser obtidas nos acessos anterior, posterior ou no esternocleidomastoideo, perfazendo-se a imagem mais retilínea possível e com o padrão de dupla linha bem definido para ser selecionada e realizada a medida. A melhor imagem encontrada deve ser utilizada para a realização das medidas de EMI na prática clínica, visando a melhor adequação do tempo de exame.

Após aquisição dos dados numéricos da EMI, os valores ios serão comparados com valores de referência já existentes, de acordo com as tabelas normativas dos estudos ELSA-Brasil, CAPS ou MESA. A decisão sobre qual tabela utilizar dependerá do gênero, idade e etnia do indivíduo.
Muito embora a medida manual ponto a ponto seja menos reprodutível, levando-se em consideração a variabilidade dos equipamentos ultrassonográficos utilizados em nosso país, foi consenso que, nos equipamentos em que a medida automática da EMI não está disponível, a medida manual ponto a ponto pode ser realizada, respeitando-se estritamente as recomendações técnicas. Especial atenção deve ser dada aos pontos de colocação do cursor nas interfaces íntima-lúmen e média-adventícia, onde o examinador deve ser bastante cauteloso em não superestimar os valores. Nesse caso devem ser realizadas no mínimo cinco medidas de cada lado para se obter um valor médio (EMI média). 

Interpretação dos resultados 

Conforme o estudo ELSA-Brasil, as seguintes medidas da EMI podem ser realizadas:
1. EMI média (média das medidas na CCD ou CCE): A maioria dos equipamentos fornece essa medida de forma automática ou semiautomática (neste último caso, o examinador pode fazer pequenos ajustes em cima da medida automática). Uma vez obtidos os dois valores médios da EMI de cada lado, deve-se compará-los com a tabela, para a obtenção do percentil equivalente. O maior percentil deve ser considerado o percentil no qual se encontra o indivíduo estudado.

2. EMI máxima (máxima medida na CCD ou CCE): Alguns equipamentos fornecem, além da EMI média descrita acima, o valor máximo da EMI, de cada lado. Numa tentativa de unificar as medidas e homogeneizar os laudos de diferentes laboratórios, recomenda-se a não utilização da EMI máxima, e apenas a EMI média.
3. EMI média ou máxima composta (média comum das medidas entre os lados direito e esquerdo): Embora exista essa possibilidade de medida, sendo também disponível a comparação com a tabela do estudo ELSA-Brasil, recomenda-se a não utilização da medida composta. Como o intuito dessa recomendação é ajudar a identificar a aterosclerose subclínica da melhor forma possível, a maior medida encontrada entre as medidas seria a maior expressão em si da saúde vascular de determinado indivíduo.

Para a determinação do percentil da medida da EMI, devem-se consultar as seguintes tabelas de acordo com a faixa etária do indivíduo estudado:
1. Tabela ELSA-Brasil (Tabela 1): utilizada para indivíduos de ambos os sexos, na faixa etária entre 40 e 65 anos, de etnia branca, mulata ou negra.

 

2. Tabela CAPS (Tabela 2): utilizada para indivíduos de ambos os sexos, na faixa etária entre 25 e 45 anos. Não existe classificação por etnia.

3. Tabela MESA (Tabela 3): utilizada para indivíduos de ambos os sexos, na faixa etária entre 65 e 84 anos, de etnia branca, negra, chinesa ou hispânica.

Como descrever no laudo 

Recomenda-se a descrição da medida da EMI média de cada lado, em mm, no corpo do laudo. Além disso, deve-se acrescentar na conclusão se a medida encontra-se acima ou abaixo do percentil 75, e a tabela utilizada com sua referência bibliográfica.

Fraturas do Fêmur Proximal

 

 

 

 

Classificação de Osteoartrose - Kellgren-Lawrence

 Classificação de Osteoartrose

Kellgren-Lawrence

Síndrome dos Ovários Micropolicísticos

 Síndrome dos Ovários Micropolicísticos

A desordem conhecida como a síndrome do ovário policístico (SOP) foi inicialmente descrito por Stein e Leventhal em 1935. Há pouca discordância de que a SOP deve ser considerada uma síndrome (conjunto de sinais e sintomas), em que nenhum teste único é diagnóstico. Em essência, o todo (ou avaliação global) é maior do que a soma dos recursos individuais. Contudo, estabelecendo uma visão clara, contemporânea e baseada em evidências definição para esta síndrome tem importantes aspectos clínicos e implicações. No entanto, a definição de SOP continua a gerar controvérsia.

 

Clinicamente, diagnosticar uma mulher com SOP implica  em um risco aumentado de infertilidade, sangramento disfuncional, carcinoma de endométrio, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão e doenças cardiovasculares.

 

Quatro características principais podem ser observadas na SOP:

1) disfunção ovulatória e menstrual,

2) hiperandrogenemia,

3) características clínicas de hiperandrogenismo,

4) ovários policísticos.

 

Disfunção menstrual clinicamente evidente, como oligoamenorréia ou sangramento uterino anormal, pode ser observada na maioria dos pacientes com SOP.

 

Critérios de Rotterdam (European Society of Human Reproduction and Embryology and American Society for Reproductive Medicine) para Síndrome dos Ovários Policísticos:
Presença de dois dos três critérios a seguir:
a) menos de seis ciclos ao ano ou amenorréia;
b) hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial);
c) imagens sugestivas de ovários policísticos.

Ainda pelo consenso de Rotterdam, o aspecto ultrassonográfico do ovário policístico é definido pela presença de 12 ou mais folículos medindo entre 2 mm e 9 mm e/ou aumento do volume ovariano (maior que 10 cm³).

O critério não pode ser utilizado nas pacientes em uso de anticoncepcional, bem como quando existe um folículo dominante (maior que 1,0 cm) ou corpo lúteo ou outras alterações que levem a um aumento do ovário. Nestes casos, deverá ser feita uma nova avaliação num próximo ciclo.

A mulher que apresentar ovário policístico à ultrassonografia na ausência de clínica sintomática ou laboratorial, sem problemas ovulatórios ou hiperandrogenismo não deve ser considerada como portadora da Síndrome dos Ovários Policísticos.

É importante salientar que, embora a morfologia ovariana policística ao ultrassom possa ser encontrada em aproximadamente 75% das pacientes com SOP, chama a atenção que essa morfologia pode ser encontrada em até 20% de mulheres normais.

 

Referência Bibliográfica:

Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, Janssen OE, Legro RS, Norman RJ, Taylor AE, Witchel SF; Androgen Excess Society - Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab, (11):4237-4245. Cited by: undefined articles MED: 16940456

 

Escoliose

Ângulo de Cobb (Método de Lippman-Cobb) e Índice de Risser na avaliação da Escoliose

A escoliose idiopática é a deformidade mais comum da coluna vertebral. Pode ser definida como a curvatura lateral da coluna que ocorre em crianças por volta de 10 anos ou adolescentes previamente saudáveis e para qual ainda não há etiologia definida. Nestas crianças não há evidencia de alterações neurológicas e/ou distúrbios musculares e nas radiografias não são observados anormalidades vertebrais como aquelas observadas nas escolioses congênitas, como barras ou hemivertebras.  Devido a uma rotação no próprio eixo, a deformidade se apresenta tanto no plano frontal quanto no lateral.

Como Detectar a Escoliose?

A – Sinais e Sintomas: Nos estágios iniciais, os sinais e sintomas da escoliose são pouco exuberantes e requerem um examinador atencioso. A dor normalmente não é relatada em uma criança com escoliose e quando isso ocorrer, devemos realizar uma investigação mais profunda para a procura de alguma outra etiologia para deformidade.

B – Testes:

Teste de Inclinação Anterior (Teste de Adams)

Este teste tem por objetivo a busca por um sinal físico de rotação vertebral fixa (estruturada) da coluna vertebral (gibosidade).

A criança curva-se anteriormente com os braços para frente, palmas viradas uma para a outra e com os pés juntos. Uma visão tangencial do dorso facilita a visualização da gibosidade costal ou da saliência da silhueta dos músculos lombares.

Uma diferença na altura entre o gradil costal direito e esquerdo é sugestivo de escoliose e merece melhore investigação.

Um teste de curvatura para frente positivo em uma menina com uma curvatura torácica vertebral.  Curvaturas torácicas são mais bem detectadas com o examinador posicionado diretamente atrás da criança.  Já na curva lombar, a forma mais fácil de visualização é pela frente.

Medida da Curvatura (Ângulo de Cobb):

O Raio-x panorâmico de coluna nas incidências de frente e lateral deve ser solicitado quando encontrarmos alterações no exame físico, sugestivas da presença de escoliose. 

O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva.  Em seguida,  traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.

Podemos diferenciar uma curvatura do eixo (“falsa” escoliose) de uma escoliose “verdadeira” avaliando-se o corpo vertebral, pois este gira para o lado convexo e o processo espinhoso para o lado côncavo.  As costelas acompanham a rotação vertebral, girando para trás e para cima no lado convexo, e para frente no lado côncavo.  Devem ser consideradas como escolioses “verdadeiras” curvas maiores que 10º Cobb.

A inclinação lateral corrige uma curvatura funcional, mas não altera a curvatura estrutural, exceto em pacientes muito jovens, com escoliose mínima, recente e flexível.

O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948.

Dr. John Robert Cobb

Classificação:

A área da coluna vertebral, na qual a curvatura lateral estruturada ocorre, é definida como curva primária se houver duas curvas estruturadas então é dito que há uma dupla curva primária. Acima e abaixo da curva primária se formam as chamadas curvas compensatórias. Normalmente estas curvas são mais móveis e podem em alguns casos, como será discutido adiante, serem corrigidas com a correção da curva primária

A escoliose pode ser classificada de duas maneiras: I. Quanto à etiologia e II. Quanto à angulação.

I. Quanto à etiologia: pode ser idiopática (sem causa conhecida), Neuromuscular (ex. paralisia cerebral, poliomielite) e congênita. Podem ser ainda não-estruturadas, estruturadas temporiariamente e estruturadas:

·         Escolioses não-estruturadas:

a. Escolioses posturais: frequentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito.

b. Escolioses secundárias e dismetria: a diferença de longitude dos membros inferiores leva a uma obliquidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. Da mesma forma pode corrigir o comprimento da perna (sem cirurgia) caso encontre quem o saiba fazer.

·         Escoliose estruturada temporariamente:

c. Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva

d. Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico

e. Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou bem abscessos perinefrítico.

·         Escoliose estruturada:

f. Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais frequente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos:

i. Infantil – antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus;

ii. Juvenil - desde os três até os 10 anos;

iii. Adolescente - desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa.

g. Escoliose congênita: provavelmente não é hereditária, se não o resultado de uma alteração ocorrida no período embrionário – tipos:

i. Defeito de forma vertebral;

ii. Vértebra em cunha;

iii. Hemivertébra;

iv. Defeito de segmento vertebral;

v. Unilateral (barra);

vi. Bilateral (bloco vertebral);

vii. Funções costais congênitas;

viii. Complexas.

II. Quanto à angulação: Relacionando o grau da angulação da escoliose e o tratamento correspondente, temos:

·         0 a 10 graus: não há necessidade de tratamento fisioterápico;

·         10 a 20 graus: há necessidade de tratamento fisioterápico;

·         20 a 30 graus: tratamento fisioterápico e uso de colete ortopédico ou de Milwakee;

·         30 a 40 graus: uso do colete ortopédico ou Milwakee;

·         40 a 50 graus: somente tratamento cirúrgico;

Colete ortopédico ou Milwakee

Tratamento cirúrgico

Mensuração do ângulo de Cobb:

O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.

#1 - Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.

#2 - Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais inclinada em relação ao plano horizontal.

#3 - Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS

#4 - Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI

#5 - Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.

Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.

A figura abaixo mostra uma escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.

Potencial de Crescimento Ósseo (Sinal de Risser):

O sinal de Risser é frequentemente utilizado como critério para avaliação do potencial de crescimento ósseo por sua fácil aplicação e comprovação da boa correlação com a maturidade óssea.  Nele é avaliado o aparecimento da apófise de crescimento da crista ilíaca posterior, que sempre aparece de lateral para medial.

Nos estágios 1, 2 e 3 considera-se o paciente com maturidade esquelética, e nos estágios 4 e 5, com baixo potencial de crescimento.

Risser 0: sem apófise
Risser 1: 25%
Risser 2: 50%
Risser 3: 75%
Risser 4: 100%
Risser 5: Fusão da apófise à asa do ilíaco

Obs: Menarca e caracteres sexuais secundários também devem ser considerados na avaliação do potencial de crescimento.